Maria Clara Villasbôas Arruda
Antonio Pedro Villasbôas Arruda Maudonnet
Tem se consolidado o entendimento do STJ, conforme decisões abaixo, no sentido de que deve ser tratado como plano individual ou familiar, inclusive quanto aos índices de reajuste, o contrato de plano de saúde coletivo empresarial, que apresentar natureza de contrato coletivo atípico (falso coletivo), por envolver reduzido número de participantes usuários, membros de uma mesma família, que não obtiveram a permissão de qualquer gestor de plano de saúde para celebrarem contratos individuais/ familiares de assistência médica, pelo fato de não haver interesse por parte das administradoras de planos de saúde em oferecer aos usuários consumidores tal tipo de contrato.
Processual civil. contratos. agravo interno no recurso especial. plano de saúde. microempresa. CDC. reajuste. índice da ANS. plano individual e familiar (“falso coletivo”). reexame de conteúdo fático-probatório. inadmissibilidade. súmulas 5 e 7 do STJ. decisão mantida. 1. a corte de origem entendeu que o reajuste do plano de saúde não poderia ser baseado apenas nas taxas de sinistralidade, devendo ser limitado aos índices anuais da ans, pois configurada a natureza individual do convênio (“falso coletivo”). (…) ademais, esta corte superior tem jurisprudência no sentido de que “é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar” (Agint no Resp 1.880.442/SP, relator Marco Buzzi, 4ª Turma, julgado em 2/5/22, DJE de 6/5/22). 5. Agravo Interno a que se nega provimento. (STJ – Agint no Resp: 1989638 SP 2022/0064468-5, data de julgamento: 13/6/22, T4 – 4ª Turma, data de publicação: DJE 21/6/22). (grifamos)
Agravo interno no recurso especial – ação cominatória – decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. insurgência recursal da demandada. 1. o tribunal local consignou se tratar de um contrato “falso coletivo”, porquanto o plano de saúde em questão teria como usuários apenas poucos membros de uma mesma família. modificar tal premissa demandaria o revolvimento de matéria fático-probatório. incidência das súmulas 5, 7 do STJ. precedentes. 2. segundo a jurisprudência do superior tribunal de justiça é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando-se-lhe as normas do código de defesa do consumidor. 3. agravo interno desprovido. (STJ – Agint no Resp: 1880442 SP 2020/0148090-5, relator: Ministro Marco Buzzi, data de julgamento: 2/5/22, T4 – 4ª Turma, data de publicação: DJE 6/5/22) (grifamos)
De acordo com a ANS, os planos de saúde podem ser classificados nas seguintes modalidades:
Plano individual ou familiar – contratado diretamente por uma pessoa física, incluindo o titular e seus dependentes, sendo o mais fiscalizado pela ANS, especialmente no que toca aos reajustes aplicados às mensalidades, carências e rescisão unilateral. Por essa razão, não tem mais sido oferecido pelos gestores de planos de saúde aos consumidores, que, assim, só podem optar pelo plano de saúde coletivo: empresarial ou coletivo por adesão, contratados por pessoas jurídicas, conforme abaixo:
Os “planos de saúde coletivos empresariais” são contratados por empresas para oferecer cobertura assistencial aos seus empregados, sócios e dependentes. Há casos em que não inclui os empregados. Pode incluir empresários individuais. A fiscalização da ANS é mais branda do que nos planos individuais ou familiares.
Por outro lado, os “planos de saúde coletivos por adesão”, são contratantes por pessoas jurídicas, tais como entidades de classe, de caráter profissional, classista ou setorial (sindicatos ou associações profissionais), sendo possível contar com a intermediação de uma Administradora de Benefícios.
Como as operadoras de saúde não mais oferecem os planos individuais /familiares, não resta alternativa para os usuários, senão contratar os planos de saúde empresariais, que estão sendo denominados de “falso coletivo”, porque falta o vínculo empresarial entre os participantes, frequentemente da mesma família.
Desse modo, os gestores dos planos de saúde gozam de mais liberdade nos reajustes das mensalidades, evitando as regras rígidas, inclusive referentes ao reajuste das mensalidades, e a fiscalização da ANS. Assim, auferem maiores lucros, causando severos prejuízos para os consumidores.
Em recente julgamento proferido pelo STJ, no recurso especial 2068957 – SP (2023/0138441-0), de relatoria do ministro Moura Ribeiro, com publicação em 9/5/23, a corte reforçou a tese, segundo trecho destacado do julgado:
(…) por se tratar de “falso coletivo”, mister o reconhecimento da nulidade da cláusula contratual que prevê o reajuste por aumento da sinistralidade ou em razão da VCMH (conforme já exposto alhures, já considerada na formação do índice de reajuste anual para contratos individuais e familiares pela ANS).
Nesse contexto, é de rigor a substituição dos índices aplicados pelos percentuais autorizados pela ANS para os planos individuais no período impugnado. O dever de restituição dos valores pagos a mais deve observar o prazo prescricional trienal, à luz do entendimento vinculante do egrégio STJ sobre o tema.
O Tribunal paulista tem decidido da mesma forma:
Plano de saúde. falso coletivo. reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). plano coletivo empresarial não sujeito em tese aos índices previstos pela ANS. plano da autora, contudo, que se qualifica como “falso coletivo”, pois cobre apenas núcleo familiar de quatro vidas. contratação de plano nitidamente individual – pelo seu escopo e função econômica – como plano coletivo tem a finalidade de tangenciar e fugir do controle de normas cogentes. aplicação do código de defesa consumidor. reajustes limitados aos índices da ANS. pretensão restitutória corretamente acolhida. ação procedente. sentença mantida. recurso improvido. (TJ/SP – AC: 1016207-25.2020.8.26.0562, relator: Francisco Loureiro, data de julgamento: 9/11/21, 1ª Câmara de Direito Privado, data de publicação: 11/11/21)
A jurisprudência do STJ e do TJ/SP, por exemplo, condena as operadoras de planos de saúde que praticam essa irregularidade, determinando a restituição dos valores pagos pelos consumidores, além de multas e outras sanções administrativas.
Apelação Cível – Plano de Saúde – sentença procedente para cancelamento dos reajustes anuais aplicados e sua substituição pelos índices da ANS para os planos familiares, com devolução dos valores pagos a maior respeitada a prescrição trienal inconformismo das partes – preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. contrato “falso coletivo” com apenas 3 vidas assemelhado a familiar – aplicabilidade do CDC – arts. 2º e 3º da lei 8.078/1990. súmulas 100 do TJ/SP e 608 do STJ. em princípio, os reajustes de planos de saúde coletivos não se submetem aos percentuais ANS – hipótese de “falso coletivo” ou “falsa coletivização” que, no entanto, autoriza tratamento excepcional como plano individual ou familiar seguradora que não trouxe comprovação atuarial idônea, o que impede a aplicação dos reajustes pretendidos por vulneração ao dever de informação – precedentes – autorização, tão somente, dos reajustes anuais conforme os índices autorizados pela ANS repetição do indébito sujeita à prescrição trienal, nos termos do art. 206, § 3º, iv, do código civil e dos recursos especiais repetitivos 1.360.969/RS e 1.361.182/RS – . reajuste por faixa etária. tese firmada pelo c. STJ no recurso especial repetitivo n. 1.568.244-rj. verifica-se, no caso, o atendimento a ambos os critérios previstos na resolução 63/2003, da ANS. Sentença mantida recursos improvidos. (TJ/SP – AC: 10334146520208260100 SP 1033414-65.2020.8.26.0100, relator: Silvério da Silva, data de julgamento: 25/8/21, 8ª Câmara de Direito Privado, data de publicação: 26/8/21)
Concluindo, cabe aos usuários de planos de saúde do tipo coletivo empresarial acionar os gestores de planos de saúde para que apliquem as regras, incluindo os reajustes dos planos de saúde individual/familiar, aos planos coletivos empresariais que possam ser considerados de “falso coletivo”.
Janeiro/2026